| zap.št. | Storitev | Cena |
| 1. | Doplačilo za belo plombo na 1 ploskvi | 15,00 € |
| 2. | Doplačilo za belo plombo na 2 ploskvah | 25,00 € |
| 3. | Doplačilo za belo plombo na 3 ploskvah | 35,00 € |
| 4. | Doplačilo za keramično prevleko | 100,00 € |
| 5. | Doplačilo za keramični člen | 100,00 € |
| 6. | Vlita kovinska proteza - doplačilo | 250,00 € |
| zap.št. | Material | Cena |
| 1. | Auropal S 1 gram – razlika* | 3,00 |
| 2. | Midor S 1 gram – razlika* | 10,00 |
| 3. | Midor SE 1 gram – razlika* | 8,00 |
*ZZZS prizna porabo 2 gramov kovine za prevleko ali fiksnoprotetični nazidek. V primeru, da se pri izdelavi porabi več kot 2 grama kovine, se obračuna doplačilo za 2 grama, višek pa je potrebno v celoti plačati po samoplačniški seni.
Zdravstvene storitve in oskrba so v skladu s 1. točko 1. odstavka 42. člena Zakona o davku na dodano vrednost oproščene plačila DDV, zato DDV ni obračunan.
Cenik je veljaven od 01.10.2011.
